بیمه تکمیلی انفرادی سامان

بیمه ­گر به سازمانی گفته می­شه که طبق قانونِ بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقرراتِ مربوط، باید خدماتِ درمانی ارائه بده. مثل بیمه سلامت، سازمان تأمین­اجتماعی، نیرو‌های مسلح و …

فرانشیز اون بخشی از هزینه‌های درمانی شماست که مطابق با بیمه‌نامه پرداخت می­کنید. در بیمه‌نامه ­های تکمیلی سامان، این مقدار بسته به انتخاب شما می­تونه ۱۰ یا ۲۰ درصدِ هزینه­ ها باشه.

اصلا جای نگرانی نیست، کافیه فقط ۳۰ درصد هزینه­ هات رو پرداخت کنی بقیه‌­ش با ما!!!

ما تو زمان خرید بهت ۳ تا بسته پیشنهاد دادیم که تو بر اساس نیازت یکیشون رو انتخاب کردی تا از خدمات اون استفاده کنی. با توجه به بسته‌­ای که انتخاب کردی، ما باهات هستیم تا هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپائی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی رو برات جبران کنیم.

به طور کلی بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه ایرانیان، بیمه روستاییان و غیره تنها بخش کوچکی از هزینه‌های درمانی شما رو پرداخت می‌کنن و معمولاً پوشش‌هایی مثل ویزیت، دارو، دندانپزشکی و غیره رو در خودشون ندارن. جدای از این با بیمه­‌های پایه نمی­تونید به هر مرکزی مراجعه کنید. خرید بیمه تکمیلی سامان مساوی­ست با خدمات و مراکز بیشتر.

تا ۴ ماه بعد از تاریخی که پذیرش شدید، می­تونید اسناد خدماتی که استفاده کردید رو برای ما بیارید، البته مدت بیمه­‌نامه‌­ی شما نباید تمام شده باشه. اگر در اواخر زمانِ بیمه‌نامه از خدمات بیمه­‌نامه‌­ی خود استفاده کرده باشید، ۲ ماه فرصت دارید تا اسنادتون رو برای ما بفرستید. (حتی اگر تاریخ بیمه‌نامه‌­ی شما تمام شده باشه)

تا ۷۰ سالگی

خیر. مقداری از مبلغ به عنوان فرانشیز حساب می­شه و به عهده‌­ی خود شماست. همین­طور گاهی احتمال داره مبلغ کمی با عنوان مبلغ خسارت ارزیابی شده از هزینه‌­های سند شما کسر بشه. بعد از این دو مرحله مابقی مبلغ رو ما پرداخت خواهیم کرد.

بهش می­گیم اصلِ حُسن نیّت. به این معنی که بدون تحقیق و بر اساس صداقت و اعتمادی که به شما داریم جوابیه­‌ی شما رو می­پذیریم. درواقع به کمک پاسخ­‌های شماست که می­تونیم خدمات بهتری به شما ارائه بدیم. اگر جوابی رو فراموش کرده باشید یا به هر دلیلی جواب­های درستی در پرسشنامه ننوشته باشید و این مسئله در زمان بررسی سندهای درمانی شما مشخص بشه، متاسفانه امکان جبرانِ هزینه‌هایی پرداخت شده­‌ی شما وجود نداره، چون جبران هزینه­‌ها بر اساس پاسخ­‌های درون پرسشنامه طرح‌ریزی شدن.

برای همه خدماتی که تحت پوشش این بیمه نامه هستن میتونین بعد از پرداخت هزینه، صورتحسابتون را برای بررسی و برگردوندن مبالغ به شعب درمان نت یا نمایندگی بیمه سامان تحویل بدین همینطور تو این بیمه نامه برای بیشتر خدمات میتونین به مراکز طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنین: برای خدمات پاراکلینیکی (یعنی آزمایشگاهی، تصویر برداری، دندانپزشکی و درمانگاه) تو مراکز طرف قرارداد فقط مبلغ فرانشیز بیمه نامتون (۱۰% یا ۲۰%) که زمان خرید انتخاب کردین و پرداخت میکنین برای هزینه­‌های بیمارستانی و جراحی اگر دوست داشتید که به بیمارستان طرف قرارداد بیمه دی مراجعه کنید، قبل از بستری شدن مدارکتون را برای بررسی به نزدیکترین شعبه میفرستین تا بعد از بررسی براتون معرفی نامه صادر بشه اما برای هزینه دارو، باید صورتحساب هزینه هاتون را برای شعب بفرستین تا در کوتاهترین زمان بررسی و بهتون پرداخت بشه

دوره‌­ی انتظار قانونیه از طرف بیمه­‌ی مرکزی با این مضمون که برخی خدمات بیمه‌­ای نیاز به یک دوره­‌ی انتظار مشخص دارن تا بتونن شامل پوشش هزینه­‌ها بشن.؛ به‌­طور مثال برای خدمت زایمان ۹ ماه دوره­‌ی انتظار درنظر گرفته شده و یا برای هزینه‌­های بیمارستانی و جراحی تخصصی ۳ ماه دوره­ی انتظار درنظر گرفته شده، یا مثلاً یک ماه دوره­‌ی انتظار برای خدمت‌های مربوط به درمان کرونا درنظر گرفته شده. البته فراموش نکنید که اگر سال قبل همین محصول رو از بیمه سامان خریداری کرده باشید، امسال شامل دوره­‌ی انتظار نخواهید شد.

اصل گواهی پرداخت سهم بیمه‌گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و …). ارسال دستور پزشک مبنی بر علت بستری، ممهور به مُهر و امضاء پزشک. اصل صورت­حسابِ ممهور شده به مُهر بیمارستان. اصل صورت­حساب پزشکان، ممهور به مُهر بیمارستان. ارسال دستورات پزشک در طول بستری. اصل گواهی پزشکان معالج، شرح‌حال اولیه، خلاصه‌­ی پرونده، مشاوره، شرح عمل، برگه­‌ی بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) و ممهور به مهر پزشک وکمک جراح. ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی و سرپرست اتاق عمل. ارسال اصل فاکتورهای معتبر و یا تصویرِ برابر اصل در صورت وجود بیمه‌­ی پایه از ارتز و پروتزهای مصرف شده جهت درمان بیمار همراه با لیبل مربوطه، گرافی قبل و بعد از عمل و ارائه گواهی تائید مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضاء مسئول اتاق عمل. ارسال تائیدیه کتبی پزشک متعمد جهت مواردی که طبق مفاد قرارداد نیاز به تائید دارند. ارسال اصل یا تصویرِ برابر اصل گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی،تست ورزش، نوارعصب و عضله، رادیولوژی، MRI،CT و …. ارسال اصل یا تصویرِ برابر اصل برگه‌­ی سِیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می­گیرند.) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج.

ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت، ممهور به مهر و امضاء پزشک مرتبط در دفترچه درمانی سازمان­های بیمه‌­گر پایه (تأمین­‌اجتماعی، خدمات­‌درمانی و …). اصل قبض رسید صندوق و یا فاکتور هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی. تصویر نتیجه و یا جواب هزینه سرپایی موارد درمانی و تشخیصی.

هزینه‌های دندانپزشکی مشروط به قرار گرفتن در تعهداتِ بیمه‌گر و مطابق با ابلاغیه­‌ی مراجع ذی­صلاحِ قانونی، قابل بررسی و پرداخت می‌باشد. هزینه‌های ایمپلنت، ارتودنسی و دست‌دندان مصنوعی در تعهد نمی‌باشد. ویزیت دندانپزشک درصورتی­که در آن ویزیت، اعمال دندانپزشکی انجام شده باشد غیر­قابل­‌پرداخت است. توجه داشته باشید که عکس OPG قبل و بعد از انجام کار دندانپزشکی لازمه.

هزینه‌­های دارویی بر اساس برندی که دکتر تجویز کرده و طبق فهرست داروهای مجاز کشور (فارماکوپه) مورد بررسی قرار می­گیرن. همچنین باید شرایط زیر رو داشته باشن و حتماً بیمه­‌گر پایه بیشترین میزان سهم خودش از داروهای تحت پوشش رو پرداخت کرده باشه: دارو‌های داخلی و وارداتی تحت پوشش بیمه پایه مطابق با قوانین بیمه‌گر پایه پس از کسر سهم بیمه‌گر پایه قابل بررسی و پرداخت می‌باشد (اختلاف قیمت در تعهد است). داروهای تقویتی، مکمل، زیبایی، پوستی، ویتامینه و پروتئینه در تعهد نمی‌باشند. نسخه­‌های ناخوانا یا بدون مهر داروخانه غیرقابل­‌پرداخت می‌باشند. تبصره: حق فنی داروخانه پرداخت نمی‌شود.

دستور بستری با قید نام بیمه‌شده، تاریخ جراحی، نام بیمارستان و ممهور به مهر جراح (جهت تایید پیش­فاکتور). دستور تجهیز با قید نام بیمه‌شده و اقلام مورد نیاز جهت جراحی و تعداد مورد نیاز و مهمور به مهر جراح (جهت تایید پیش­فاکتور). پیش‌­فاکتور یا فاکتور معتبر و رسمی از شرکت تجهیزات پزشکی. مشخصات فاکتور یا پیش‌­فاکتور معتبر: در سربرگ رسمی که در آن نام، آدرس و تلفن شرکت، کد اقتصادی، شماره ثبت، شناسه ملی شرکت تجهیزات پزشکی، نام و مشخصات کامل خریدار (کد ملی، آدرس، تلفن و… ) و مشخصات کالا (شرح کالا، مدل، کد IRC، شماره سریال، تعداد، شرکت سازنده، کشور سازنده، قیمت واحد، قیمت کل) ذکر شده و ممهور به مهر و امضای فروشنده باشد.). صورت‌حساب بیمارستانی مرتبط با جراحی (جهت تایید فاکتور). شرح جراحی (جهت تایید فاکتور). کلیه اسناد مثبته مانند گرافی و … برحسب نوع جراحی صورت گرفته (جهت تایید فاکتور). تاییدیه جراحی در خصوص جراحی‌هایی که طبق شیوه‌نامه نیاز به تایید بیمه سامان دارند. کپی دفترچه بیمه و کارت ملی بیمه‌شده.

پاراکلینیکی گروه اول شامل خدماتی مثل انواع اسکن، انواع سی تی اسکن، ماموگرافی، سونوگرافی، انواع آندوسکوپی و اکوکاردیوگرافی است؛ در حالی که پاراکلینکی گروه دوم بیشتر شامل تست ورزشی، نوار عصب، نوار عضله، نوار مغز و آنژیوگرافی چشم میشه.